Bài viết theo Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 và các luật sửa đổi, trong đó có Luật số 51/2024/QH15, cùng Nghị định 188/2025/NĐ-CP
Bảo hiểm y tế có hai con số mà kế toán tiền lương phải nắm: mức đóng và mức hưởng. Mức đóng gọn trong một dòng, còn mức hưởng nay chia theo cấp khám bệnh, chữa bệnh thay cho cách chia theo tuyến trước đây, nên bảng tỷ lệ dài hơn hẳn.
- Mức đóng: 4,5% tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc.
- Chia đóng: người sử dụng lao động hai phần ba, người lao động một phần ba, tức 3% và 1,5%.
- Mức hưởng cơ bản: 100%, 95% hoặc 80% tùy nhóm đối tượng.
- Khám ở cấp ban đầu được 100% mức hưởng, kể cả khi tự đi trái nơi đăng ký.
- Cấp cứu được 100% mức hưởng ở bất kỳ cơ sở nào.
- Chậm đóng, trốn đóng phải nộp thêm 0,03% một ngày và hoàn trả chi phí người lao động đã tự trả.
Mức đóng và cách chia
| Nhóm | Mức đóng hằng tháng | Ai đóng |
|---|---|---|
| Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động | 4,5% tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc | Người sử dụng lao động hai phần ba, người lao động một phần ba |
| Người hoạt động không chuyên trách ở cấp xã theo điểm g khoản 1 Điều 12 | 4,5% mức lương cơ sở | Người sử dụng lao động hai phần ba, người lao động một phần ba |
| Người đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp mất sức lao động | 4,5% tiền lương hưu hoặc trợ cấp mất sức lao động | Cơ quan bảo hiểm xã hội |
| Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp | 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp | Cơ quan bảo hiểm xã hội |
Với doanh nghiệp, con số cần nhớ là 3% tính vào chi phí của đơn vị và 1,5% khấu trừ vào lương người lao động. Gốc tính là tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, nên khi rà lại lương đóng bảo hiểm thì phần bảo hiểm y tế chuyển theo.
Xem thêm: Mức đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc và tiền lương làm căn cứ đóng
Với cán bộ, công chức, viên chức đang bị tạm giữ, tạm giam, tạm đình chỉ công tác hoặc tạm đình chỉ chức vụ mà chưa bị xử lý kỷ luật, mức đóng hằng tháng bằng 4,5% của 50% tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc của tháng liền kề trước đó.
Nếu cơ quan có thẩm quyền kết luận là không vi phạm pháp luật thì hai bên phải truy đóng bảo hiểm y tế trên số tiền lương được truy lĩnh.
Mức hưởng cơ bản
Khoản 1 Điều 22 đặt ra mức hưởng khi người bệnh khám chữa bệnh đúng quy định. Đây là mức gốc, các tỷ lệ ở phần sau đều tính trên mức này.
| Mức hưởng | Áp dụng cho |
|---|---|
| 100% | Các nhóm ưu tiên thuộc khoản 3 Điều 12 của Luật, gồm người có công với cách mạng và một số nhóm xã hội |
| 100% | Trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định |
| 100% | Khám chữa bệnh tại cơ sở thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu; và khám chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực |
| 100% | Người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu |
| 95% | Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và một số nhóm khác theo điểm a khoản 2, điểm k khoản 3, điểm a và điểm g khoản 4 Điều 12 |
| 80% | Các đối tượng còn lại, trong đó có người lao động làm việc theo hợp đồng lao động |
Người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế cùng lúc thì hưởng quyền lợi theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Người tham gia đủ 5 năm liên tục trở lên, mà số tiền cùng chi trả trong năm vượt 6 lần mức tham chiếu, thì phần chi phí sau đó được hưởng 100%.
Mức tham chiếu là mức tiền do Chính phủ quyết định, dùng để tính mức đóng và mức hưởng cho một số trường hợp.
Cấp khám bệnh, chữa bệnh thay cho tuyến
Luật hiện hành chia cơ sở khám chữa bệnh thành ba cấp: ban đầu, cơ bản và chuyên sâu. Cấp ban đầu gồm trạm y tế; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình; trạm y tế quân dân y và phòng khám quân dân y; trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám chữa bệnh được cấp phép theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định; và các cơ sở cấp ban đầu trong quân đội, công an.
Cách chia mới này là lý do bảng tỷ lệ hưởng khi tự đi khám trái nơi đăng ký có tới tám dòng, trong đó có hai dòng nhắc lại cách xếp tuyến cũ trước ngày 01/01/2025 để bảo lưu quyền lợi.
Tự đi khám không đúng nơi đăng ký ban đầu
Khoản 4 Điều 22 quy định tỷ lệ phần trăm tính trên mức hưởng cơ bản. Người hưởng mức 80% mà thuộc dòng 40% thì thực nhận là 40% của 80%.
| Trường hợp | Tỷ lệ trên mức hưởng |
|---|---|
| Khám chữa bệnh tại cơ sở thuộc cấp ban đầu | 100% |
| Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở thuộc cấp cơ bản | 100% |
| Chẩn đoán xác định, điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ Y tế quy định, tại cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu | 100% |
| Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng khó khăn, vùng đặc biệt khó khăn, xã đảo, đặc khu, khi khám chữa bệnh nội trú tại cấp chuyên sâu | 100% |
| Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến huyện | 100% |
| Khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở thuộc cấp cơ bản | Từ 50% đến 100%, theo kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật và lộ trình do Chính phủ quy định |
| Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến tỉnh | 50% với ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định, 100% với nội trú |
| Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở thuộc cấp chuyên sâu | 40% |
Cấp cứu: người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% mức hưởng tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào.
Thay đổi nơi tạm trú hoặc nơi lưu trú: người đăng ký ban đầu tại cấp chuyên sâu hoặc cấp cơ bản được khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản phù hợp với nơi ở mới và vẫn hưởng theo mức đầy đủ.
Khám sức khỏe định kỳ và khám sàng lọc
Người đi khám sức khỏe định kỳ hoặc khám sàng lọc miễn phí theo quy định của Luật Phòng bệnh được hưởng 100% chi phí cho lượt khám đó, theo đối tượng và lộ trình ưu tiên phù hợp với khả năng cân đối của Quỹ bảo hiểm y tế.
Chậm đóng và trốn đóng
Điều 49 xử lý hai hành vi bằng cùng một mức tiền phải nộp thêm, khác nhau ở phần trách nhiệm pháp lý.
| Hành vi | Hậu quả |
|---|---|
| Chậm đóng bảo hiểm y tế | Đóng đủ số tiền chậm đóng; nộp thêm 0,03% một ngày tính trên số tiền chậm đóng và số ngày chậm đóng; bị xử phạt vi phạm hành chính; không được xem xét danh hiệu thi đua, hình thức khen thưởng |
| Trốn đóng bảo hiểm y tế | Đóng đủ số tiền trốn đóng; nộp thêm 0,03% một ngày tính trên số tiền trốn đóng và số ngày trốn đóng; bị xử phạt vi phạm hành chính hoặc truy cứu trách nhiệm hình sự; không được xem xét danh hiệu thi đua, hình thức khen thưởng |
Người sử dụng lao động chậm đóng hoặc trốn đóng phải hoàn trả toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế mà người lao động đã tự chi trả trong thời gian chưa có thẻ.
Nghĩa là ngoài tiền đóng bù, tiền 0,03% một ngày và tiền phạt, doanh nghiệp còn gánh phần viện phí của người lao động trong quãng thời gian đó.
Mức đóng bảo hiểm y tế hiện nay là bao nhiêu phần trăm?
4,5% tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, theo điểm a khoản 1 Điều 6 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.
Doanh nghiệp và người lao động mỗi bên đóng bao nhiêu?
Người sử dụng lao động đóng hai phần ba, người lao động đóng một phần ba, tức 3% và 1,5% trên tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc.
Người lao động đi khám bảo hiểm y tế được hưởng bao nhiêu phần trăm?
Mức hưởng cơ bản của nhóm này là 80% theo điểm e khoản 1 Điều 22. Khám tại cơ sở thuộc cấp ban đầu thì được 100% chi phí trong phạm vi được hưởng.
Tự đi khám ở bệnh viện tuyến trên có được thanh toán không?
Có, theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng. Nội trú tại cấp chuyên sâu được 40% mức hưởng, nội trú tại cấp cơ bản được 100% mức hưởng, tại cấp ban đầu được 100% mức hưởng.
Cấp cứu ở bệnh viện nào cũng được hưởng đủ phải không?
Đúng. Khoản 5 Điều 22 cho hưởng 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh trong trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào.
Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được lợi gì?
Khi số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu thì được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, theo điểm d khoản 1 Điều 22.
Chuyển chỗ ở mà thẻ đăng ký ở nơi cũ thì sao?
Người đăng ký ban đầu tại cơ sở cấp chuyên sâu hoặc cấp cơ bản, khi thay đổi nơi tạm trú hoặc nơi lưu trú, được khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản phù hợp với nơi ở mới và hưởng theo mức đầy đủ tại khoản 1 Điều 22.
Doanh nghiệp chậm đóng bảo hiểm y tế bị xử lý thế nào?
Phải đóng đủ số tiền chậm đóng, nộp thêm 0,03% một ngày tính trên số tiền và số ngày chậm đóng, bị xử phạt vi phạm hành chính, và phải hoàn trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh mà người lao động đã tự chi trả trong thời gian chưa có thẻ.
Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp có phải đóng bảo hiểm y tế không?
Cơ quan bảo hiểm xã hội đóng thay, mức 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp, theo điểm c khoản 2 Điều 6 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.
- Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12, được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 46/2014/QH13, Luật số 51/2024/QH15 và Luật Phòng bệnh số 114/2025/QH15: Điều 2, Điều 3, Điều 12, Điều 22 và Điều 49. Đã đối chiếu bản hợp nhất 40/VBHN-VPQH năm 2026 để soát lời văn hiện hành.
- Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi số 51/2024/QH15, hiệu lực từ 01/7/2025.
- Nghị định 188/2025/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế, hiệu lực từ 15/8/2025: Điều 5 và Điều 6.
